Ce que fait le plafond mensuel
La plupart des personnes bénéficiant de l'assurance maladie publique paient 30 pour cent du coût du traitement couvert au comptoir, avec des parts différentes pour les jeunes enfants et les personnes âgées. Pour un long séjour à l’hôpital ou une opération, 30 pour cent peuvent encore représenter un montant important. La prestation de soins médicaux coûteux fixe un plafond, le jikofutan gendogaku (自己負担限度額), sur ce que vous payez pour les soins couverts au cours d'un mois civil, du premier au dernier jour.
Le plafond dépend de votre âge inférieur ou supérieur à 70 ans et de votre tranche de revenus déterminée par votre assureur. Les ménages à faible revenu ont des plafonds plus bas, et si vous atteignez le plafond plusieurs fois dans l’année, un plafond encore réduit peut s’appliquer.
| japonais | Romaji | Signification |
|---|---|---|
| 限度額認定証はありますか。 | Gendogaku ninteishō wa arimasu ka. | Avez-vous un certificat de limite ? |
| 医療費には上限があります。 | Iryōhi ni wa jōgen ga arimasu. | Les frais médicaux sont plafonnés. |
| 今月の支払いが高くなりそうです。 | Kongetsu no shiharai ga takaku nari sō desu. | La facture de ce mois-ci s'annonce élevée. |
Quatre mots sur les papiers
| japonais | Romaji | Signification |
|---|---|---|
| 高額療養費 | kōgaku ryōyōhi | frais médicaux élevés |
| 限度額適用認定証 | gendogaku tekiyō ninteishō | attestation de plafond |
| 会計窓口 | kaikei madoguchi | guichet de comptabilité |
| 請求書 | seikyūsho | facture |
| 自己負担限度額 | jikofutan gendogaku | votre plafond mensuel |
Ne confondez pas les deux termes clés. Le jikofutan gendogaku est le plafond lui-même, un montant ; le gendogaku tekiyō ninteishō est le certificat qui permet à l'hôpital de l'appliquer au comptoir. Sa tranche de revenu y est imprimée sous la forme d'une lettre ou d'une catégorie, appelée kubun (区分), que l'hôpital lit pour connaître votre plafond. Les certificats ont une durée de validité, vérifiez donc la date avant une nouvelle admission.
Ce qui compte pour le plafond
Les règles sur ce qui peut être additionné sont là où les gens sont confus. En résumé :
| Compte pour le plafond | Ne compte jamais |
|---|---|
| Traitements, opérations, tests couverts | Tarif standard pour les repas à l'hôpital |
| Médicaments couverts | Tarifs pour particuliers ou petites chambres (sagaku beddo dai) |
| Soins hospitaliers couverts | Traitement non couvert par l'assurance |
| Visites ambulatoires couvertes | Documents, location de pyjama, articles de toilette |
- Le plafond est par mois civil. Un séjour du 20 mars au 10 avril est découpé en deux mois, chacun avec son propre plafond.
- Il est calculé pour chaque personne, et généralement pour chaque hôpital ou clinique, les soins hospitaliers et ambulatoires, ainsi que les soins médicaux et dentaires étant comptés séparément.
- Les ordonnances exécutées en pharmacie peuvent être ajoutées à la visite à la clinique qui les a délivrées.
- Pour les personnes de moins de 70 ans, les factures supérieures à un montant défini provenant de différents endroits ou de membres de la famille bénéficiant de la même assurance peuvent être regroupées ; les personnes de plus de 70 ans peuvent combiner plus librement.
- Seuls les frais couverts par l’assurance comptent.
Deux façons d'utiliser le dispositif
Si vous savez à l'avance qu'un mois coûtera cher, par exemple une opération planifiée, faites en sorte de ne payer que jusqu'au plafond de l'hôpital. Sinon, vous pourrez toujours récupérer l’excédent par la suite.
| japonais | Romaji | Signification |
|---|---|---|
| 来月入院するので、限度額認定証を申請したいです。 | Raigetsu nyūin suru node, gendogaku ninteishō o shinsei shitai desu. | Je suis admis le mois prochain, j'aimerais donc un certificat de limite. |
| マイナ保険証で手続きできますか。 | Maina hokenshō de tetsuzuki dekimasu ka. | Est-ce possible avec ma carte d'assurance My Number ? |
| 高額療養費の支給申請書 | kōgaku ryōyōhi no shikyū shinseisho | formulaire de réclamation pour soins médicaux coûteux |
| Indiquer | Ne payez que jusqu'au plafond | Payez d'abord, réclamez le remboursement |
|---|---|---|
| Comment | Carte My Number dans un hôpital qui vérifie en ligne, ou un certificat de limite | Payez la facture en totalité, puis adressez-vous à votre assureur |
| Quand organiser | Avant ou au début du traitement | Après le mois, dans les deux ans |
| Où postuler | Votre assureur : assurance employeur ou mairie pour kokuho | Le même assureur |
| Argent nécessaire | Uniquement le montant plafonné plus les frais non couverts | Le ticket modérateur intégral, remboursé ultérieurement |
Avec une carte My Number enregistrée comme carte d'assurance, vous acceptez que le lecteur partage vos informations, et l'hôpital applique directement votre plafond ; aucun certificat n'est nécessaire dans les hôpitaux prenant en charge les contrôles en ligne. Si vous n'utilisez pas la carte, demandez à votre assureur l'attestation de limite ; l'assurance employeur est demandée auprès de votre assureur ou des RH, et kokuho à la mairie.
Lire une facture d'hôpital japonaise
Les factures d'hôpital indiquent la partie couverte en points tensū, où un point équivaut à dix yens, puis appliquent votre part. Les coûts non couverts apparaissent dans un bloc séparé. Recherchez ces étiquettes.
| japonais | Romaji | Signification |
|---|---|---|
| 保険点数 | hoken tensū | points d'assurance |
| 負担割合 | futan wariai | votre part, par ex. 30% |
| 保険外負担 | hokengai futan | frais non couverts par l'assurance |
| 食事療養費 | shokuji ryōyōhi | frais de repas à l'hôpital |
| 差額ベッド代 | sagaku beddo dai | supplément pour une chambre privée |
| 領収書 | ryōshūsho | reçu |
Les hôpitaux facturent généralement à la fin de chaque mois et à la sortie, donc un long séjour entraîne plusieurs factures. Si une facture semble supérieure à votre plafond, vérifiez si l'excédent se situe dans le bloc non couvert, comme les repas ou les frais de chambre, avant de demander.
Au guichet de comptabilité
Les comptables des hôpitaux traitent ces questions quotidiennement, et les grands hôpitaux disposent d'un assistant médico-social, iryō sōsharu wākā, dans la salle de consultation, sōdanshitsu, qui peut expliquer les prestations et autres aides si le paiement est difficile.
| japonais | Romaji | Signification |
|---|---|---|
| すみません、高額療養費は適用されていますか。 | Sumimasen, kōgaku ryōyōhi wa tekiyō sarete imasu ka. | Vous : Excusez-moi, l'avantage coûteux a-t-il été appliqué ? |
| 限度額認定証をお持ちでしたら、ご提示ください。 | Gendogaku ninteishō o omochi deshitara, goteiji kudasai. | Employé : Si vous avez un certificat de limite, veuillez le montrer. |
| マイナ保険証で同意しました。 | Maina hokenshō de dōi shimashita. | Vous : J'ai accepté de le partager avec ma carte My Number. |
| では、上限額までのお支払いになります。 | Dewa, jōgengaku made no oshiharai ni narimasu. | Employé : Vous paierez ensuite jusqu'à concurrence de votre plafond. |
| この保険外の金額は何ですか。 | Kono hokengai no kingaku wa nan desu ka. | Vous : Quel est ce montant non couvert ? |
| 支払いについて相談できる窓口はありますか。 | Shiharai ni tsuite sōdan dekiru madoguchi wa arimasu ka. | Vous : Y a-t-il un endroit où je peux poser des questions sur le paiement ? |
Ce qui surprend
- Un séjour de deux mois peut coûter plus cher que le même séjour sur un mois, car chaque mois a son propre plafond.
- Une chambre privée choisie pour son confort se situe en dehors du plafond et peut coûter cher ; demander avant d'accepter.
- Quitter un emploi en cours de traitement change votre assureur et vous aurez peut-être besoin d'un nouveau certificat.
- Kokuho les membres dont les primes sont impayées peuvent trouver certaines procédures plus difficiles ; demandez à la mairie.
- Cette prestation couvre également les personnes bénéficiant d’une assurance privée ; les polices d’assurance privées paient séparément.
- Un certificat demandé en fin de mois prend généralement effet le premier jour du mois de la demande, alors faites votre demande dès que vous le savez.
- Les traitements dans plusieurs hôpitaux au cours d'un mois ne peuvent pas être automatiquement combinés au comptoir ; le reste revient plus tard sous forme de remboursement.
Appeler votre assurance, et autres aides
Si vous êtes en assurance employeur, le nom et le numéro de téléphone de l'assureur figurent sur vos documents d'assurance ou dans le portail RH ; si vous bénéficiez de l'assurance maladie nationale, appelez la section assurance de votre mairie. Préparez vos coordonnées d'assurance, le nom du patient et le nom de l'hôpital. Demandez quel est le plafond de votre tranche de revenu, comment demander le certificat ou le remboursement et si votre assureur envoie automatiquement la demande de remboursement.
S’il est difficile de payer ne serait-ce que le montant plafonné, dites-le tôt. Certains assureurs peuvent prêter le remboursement attendu à l'avance sans intérêt, ou faire en sorte que la prestation soit versée directement à l'hôpital, et l'assistant médico-social de l'hôpital peut expliquer d'autres aides publiques. Plus tard, la déduction des frais médicaux sur une déclaration de revenus peut réduire votre impôt sur le revenu pendant une année avec des frais médicaux élevés.
| japonais | Romaji | Signification |
|---|---|---|
| 高額療養費の申請方法を教えてください。 | Kōgaku ryōyōhi no shinsei hōhō o oshiete kudasai. | Vous : Veuillez me dire comment demander cette prestation. |
| 保険証の記号と番号をお願いします。 | Hokenshō no kigō to bangō o onegai shimasu. | Assureur : Votre symbole et votre numéro d'assurance, s'il vous plaît. |
| 私の自己負担限度額はいくらですか。 | Watashi no jikofutan gendogaku wa ikura desu ka. | Vous : Quel est mon plafond mensuel ? |
| 申請書は後日お送りします。 | Shinseisho wa gojitsu ookuri shimasu. | Assureur : Nous enverrons le formulaire plus tard. |
| 支払いが難しいので、相談したいです。 | Shiharai ga muzukashii node, sōdan shitai desu. | Vous : Payer est difficile, alors j'aimerais avoir des conseils. |
| 区分はどれですか。 | Kubun wa dore desu ka. | Vous : Dans quelle tranche de revenus me situe-t-on ? |
| 多数回該当 | tasūkai gaitō | plafond réduit après plusieurs mois élevés |
Préparez-vous avant un séjour prévu
Avant une admission planifiée, dites à Mocchi ce qui se passe et demandez les mots d'argent de l'hôpital sous forme de flashcards avec /create-flashcards ; Mocchi les ramène sur les jours précédant votre séjour chez /review-flashcards. Il peut également expliquer n'importe quelle ligne sur les papiers d'admission de l'hôpital.
Répétez ensuite le guichet de comptabilité : dans AI Sensei, demandez à Hana-sensei de jouer un employé d'hôpital pendant que vous vérifiez que le plafond a été appliqué et posez des questions sur une charge non couverte, et demandez à Hana-sensei de répéter n'importe quel numéro plus lentement.